O que é a retina?
Localizada no fundo do olho, a retina é a responsável por captar, registrar e decodificar ondas luminosas. A informação luminosa se transforma em sinal elétrico, comparado a um filme numa câmera fotográfica, para ser enviado e interpretado pelo cérebro, onde se transforma em uma imagem visual.
Como identificar doenças da retina em Manaus?
Da mesma maneira que outras partes de nosso corpo, a retina pode ser acometida por diversas doenças. Algumas delas são:
• Degeneração miópica;
• Descolamento de retina;
• DMRI (degeneração macular relacionada à idade);
• Infecções e tumores;
• Retinopatia diabética;
• Retinopatia hipertensiva;
• Oclusões vasculares.
Dentre estas, o descolamento de retina é um dos mais graves, e o seu aparecimento pode ser por diversos fatores, tais como: pancada ou batida forte no olho, na face ou na cabeça, traumatismo, predisposição genética, mas também pode ocorrer de forma espontânea.
A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária. Vale ressaltar a importância dos exames de rotina e o agendamento com o seu oftalmologista, pois o diagnóstico precoce aumenta as chances de recuperação.
A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária. Vale ressaltar a importância dos exames de rotina e o agendamento com o seu oftalmologista, pois o diagnóstico precoce aumenta as chances de recuperação.
Sintomas das doenças na retina
Os sintomas na retina iniciam imperceptíveis, ao passar do tempo o paciente pode perceber clarões ou pontos negros, conhecidos como rasgo na retina. Nos casos mais graves, pode haver um vazamento de sangue no vítreo, comprometendo a visão no olho atingido.
No descolamento da retina a pessoa perceberá uma imagem ondulada ou uma sombra ou cortina escura que fecha o campo de visão. Há casos que o descolamento pode ocorrer repentinamente provocando perda total da visão no olho atingido.
Exames para avaliar a sua retina em Manaus
Os exames para a avaliação da sua retina possuem a função de diagnosticar a saúde desta região dos olhos, inclusive sendo possível detectar algumas patologias, como o diabetes.
• O mapeamento de retina;
• A retinografia colorida;
• Angiofluorescinografia com contraste;
• Tomografia de coerência óptica de alta resolução (OCT).
Na consulta já é possível realizar alguns exames, o médico oftalmologista, após estas primeiras avaliações, encaminhará os exames oftalmológicos mais complexos, se necessários, para o diagnóstico final.
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Doença macular relacionada a idade (DMRI)
De acordo com o artigo Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis (a DMRI é responsável aproximadamente 8,7% de todas as causas de cegueira do mundo, acometendo principalmente a população acima dos 60 anos. Com o aumento da expectativa de vida da população é esperado que também tenhamos aumento no número de casos. Por isso a o entendimento, diagnóstico e tratamento precoces são essenciais para evitar ou pelo menos retardar a cegueira nesses olhos.
A cada respiração envelhecemos, cada célula do no nosso corpo.
Na retina, o metabolismo, que é a energia necessária para que tudo funcione do jeito certo, gera “resíduos” que não sendo adequadamente eliminados, vão se acumulando e alterando a anatomia do EPR (epitélio pigmentar da retina), essa deformação é chamada de drusa e é a presença de várias delas na mácula (área mais nobre da visão, responsável pela visão central) que caracterizam a doença. Traduzindo: é como se o envelhecimento do olho estivesse à frente do envelhecimento do corpo.
Mas afinal que doença é essa?
A cada respiração envelhecemos, cada célula do no nosso corpo.
Na retina, o metabolismo, que é a energia necessária para que tudo funcione do jeito certo, gera “resíduos” que não sendo adequadamente eliminados, vão se acumulando e alterando a anatomia do EPR (epitélio pigmentar da retina), essa deformação é chamada de drusa e é a presença de várias delas na mácula (área mais nobre da visão, responsável pela visão central) que caracterizam a doença. Traduzindo: é como se o envelhecimento do olho estivesse à frente do envelhecimento do corpo.
Que sintomas a DMRI dá?
Antes de mais nada precisamos entender, que embora seja uma única doença, ela apresenta duas formas clássicas, então nem todos os pacientes terão os mesmos sintomas. De forma geral, paciente pode começar a ter dificuldade em definir rostos, em ter que virar o rosto para poder enxergar o centro, ver linhas retas “onduladas”, ver uma mancha preta no centro da visão.
Como diagnosticar a doença macular relacionada a idade?
Como tudo na boa medicina, o diagnóstico parte da consulta oftalmológica. Após isso, geralmente alguns exames são necessários, nem que seja pra documentar o estágio da doença naquele momento ou para investigar as complicações.
Como tratar? DMRI tem cura?
É uma doença que ainda não tem cura, mas dependo da forma da doença, podemos fazer uso de vitaminas com antioxidantes para tentar evitar a progressão da doença ou uso de injeções de intravitreo de anti-VEGF. O tratamento é individualizado. Óculos e colírios não tratam a doença.
Como prevenir?
De acordo com a academia americana de oftalmologia, a recomendação é de a partir dos 40 anos realizem uma consulta oftalmológica a procura das primeiras alterações, que podem começar a serem observadas. A partir dos 65 anos, a avaliação deve ser anual.
Além disso, parar de fumar é obrigatório, pois está mais do que provado que fumantes não só possuem mais chances que os não fumantes de desenvolver a doença, como também de ter a forma mais grave. Exercício físico, pelo menos 3 vezes por semana, pode reduzir em até 70% a chance de o paciente de desenvolver a DMRI exsudativa (que geralmente é grave). Por fim, até a dieta influência na incidência da doença, devendo ser o mais equilibrada possível e a história familiar do paciente, ou seja se um familiar próximo possui a doença, o risco é aumentado.
Retinopatia diabética
Entenda como a diabetes afeta a sua visão podendo levar a cegueira.
Em todos os dias que eu atendo consultório, não tem ao menos um deles que eu não veja um paciente cego por retinopatia diabética. Por esse motivo, é uma das doenças que mais invisto meu tempo em informações que possam contribuir para prevenção para que o paciente não chegue a uma perda grave de visão. Se você é diabético ou tem alguém próximo com a doença, vamos juntos entender o que é a doença e como não perder a visão pra ela.
O que é a retinopatia diabética (RD)?
Você está lá, com seu diagnóstico de diabetes, tomando seu remedinho, com a dieta mais ou menos regrada, fazendo atividade física quando tem um tempo livre. Os dias se passam e nessa brincadeira os anos se passam sem que o valor do açúcar no sangue (que aqui vamos chamar de glicemia) seja de fato controlado. Episódios esporádicos, de glicemia de 200mg/dl, 300 mg/dl, 400 mg/dl, 500 mg/dl, acontecendo, mas tudo “sob controle”, voltando a normalidade após aplicação de insulina no hospital. Até que sua visão começa a ficar ruim e ir piorando dia após dia, você pesquisa no google e acha que pode ser o óculos ou uma catarata e indo ao oftalmologista e fazendo uma consulta completa e descobre que a causa da baixa visão é causada pelo descontrole de longa da diabetes, tendo no fundo de olho, sinais evidentes da doença, em termos médicos chamada de retinopatia diabética. Isso ocorre quando os níveis elevados de açúcar no sangue causam danos aos vasos sanguíneos da retina. Esses vasos sanguíneos podem inchar e vazar. Ou podem fechar, impedindo a passagem do sangue. Às vezes, novos vasos sanguíneos anormais crescem na retina (Boyd, 2021). Aí é que começa a corrida contra o tempo para tentar reverter ou minimizar essa perda de visão.
Ressalto que alguns fatores tem risco aumentado do desenvolvimento da doença: hipertensão (pressão alta), uso de insulina e tempo de doença.
Eu vou cegar por causa da diabetes?
Calma, querido paciente, respire fundo, me ouça com toda atenção, que essa mensagem agora talvez seja a mais importante de todo o site. Cegar ou ter uma perda de visão irreversível vai depender do estágio em que a retinopatia diabética se encontrar e do que você vai fazer a partir daí. A grosso modo, podemos dividi-la em dois grupos a não proliferativa e a proliferativa, vou explicar melhor.
A não proliferativa seria a forma “menos grave” e é dividida na sua forma, leve, moderada e grave. Nesse estágio, quanto menor a classificação, melhor. Aqui é a hora perfeita para tratar.
A evolução dessa forma seria a proliferativa que é a grande causadora de cegueira entre os diabéticos, a principal característica dela é o surgimento de neovasos (figura 1), que são vasos sanguíneos que não existiam, mas que passam a existir na tentativa desesperada de organismo levar oxigênio para as áreas da retina que estão em sofrimento, “morrendo sufocadas”. Infelizmente, esses vasos são muito frágeis e doentes, ao invés de ajudar, fazem é piorar ainda mais o problema. As complicações decorrentes deles são: sangramento intraocular (eles rompem e o sangue contidos neles vão para o vítreo, que é o gel do olho), surgimento de proliferação fibrovascular e em consequência disso o descolamento tracional de retina, que é a complicação mais dramática e grave, levando mesmo a cegueira.
Apesar de não fazer parte da classificação em si da RD, temos que falar de outra importante causa de baixa de visão que é o edema macular diabético. O paciente pode ter uma RD não proliferativa leve e mesmo assim não enxergar tão bem em virtude do acúmulo de líquido na região macular, que é parte mais nobre na visão.
Figura1: presença de neovasos no disco óptico: sãos esses vasos bem finos
Abaixo temos duas figuras de um exame chamado Tomografia de Coerência Óptica (OCT). Na primeira (figura 2) temos uma retina normal, sem edema nenhum. Na segunda (figura 3) , temos uma mácula com edema macular. Percebeu que a “curva” foi perdida? Que a retina tá mais encharcada?
Figura 2: fonte Kansky, 8ª ed
Figura 3: Kansky, 8ª ed
Como é o tratamento da retinopatia diabética?
Depende. Como vimos, o tratamento específico do olho vai depender do estágio da doença. Você concorda comigo que uma doença mais agressiva requer um tratamento também mais agressivo.
Podemos desde acompanhar esse paciente mais de perto e orientar controle glicêmico rigoroso da glicemia até fazer panfotocoagulação, injeção intravítrea de anti-VEGF ou corticoide e cirurgia nos casos de hemorragia vítrea ou de descolamento de retina.
Todavia, é importante ressaltar que não adianta a gente tratar o olho e o corpo está com glicemia lá nas alturas, senão enxugaremos gelo. NÃO adianta. Justamente por isso, que frequentemente o oftalmologista solicita exames laboratoriais, pois sinal de doença no olho é um alerta vermelho para acometimento renal pela diabetes. Então não estranhe caso seja encaminhado para o endocrinologista ou o nefrologista. O corpo humano é um só e todas as especialidades da medicina fazem o seu melhor para garantir o perfeito funcionamento do organismo.
Lembrete importante:
RD não se resolve com óculos, colírio ou fórmula mágica.
Embora a diabetes seja uma doença ainda sem cura, juntos podemos tentar reverter as consequências da doença. O ideal é que todo ano paciente com a doença, ainda sem RD, seja examinado com avaliação oftalmológica completa, não deixando nunca de fazer o exame de fundo de olho, idealmente. No casos dos pacientes com a doença já instalada, isso vai variar de acordo com cada caso. Espero ter ajudado com as informações.
Procedimentos em retina
Exames e tratamento de retina em Manaus
Nos primeiros textos, conversamos sobre as principais doenças que afetam retina e citamos alguns dos tratamentos realizados na retinopatia diabética e na Doença Macular Relacionada a Idade (DMRI). Vamos nos aprofundar um pouco mais nos tratamentos dessas doenças?
Panfotocoagulação
Panfotocoagulação
De maneira bem simples e grosseira, de forma que qualquer pessoa entendesse a fotocoagulação, poderíamos dizer que ela nada mais é que um laser que queima a retina periférica, para que esse tecido em sofrimento morresse logo e não produzisse mais proteínas que ativam a inflamação, preservando assim a visão central, aumentando as chances de a longo prazo esse paciente não cegar. Infelizmente é um procedimento doloroso, sendo dividido em 4 sessões em média de cada olho.
Nele paciente fica sentado numa lâmpada de fenda, coloca-se anestésico, em seguida uma lente de contato que permite a visualização de toda periferia da retina. A vantagem desse procedimento é que ele é irreversível, então mesmo se paciente se mantiver por anos sem voltar na consulta, sabemos que a periferia fotocoagulada não está em sofrimento, pois já foi queimada. Muito indicada nos pacientes retinopatia diabética, porém pode ser necessária em pacientes que tiveram a doença de oclusão de veia central da retina, quando é apenas oclusão de ramo não é panfotocoagulação e se fotocoagulação focal, que difere do que explicamos apenas por ser apenas um segmento da retina, ao invés dela toda.
Nele paciente fica sentado numa lâmpada de fenda, coloca-se anestésico, em seguida uma lente de contato que permite a visualização de toda periferia da retina. A vantagem desse procedimento é que ele é irreversível, então mesmo se paciente se mantiver por anos sem voltar na consulta, sabemos que a periferia fotocoagulada não está em sofrimento, pois já foi queimada. Muito indicada nos pacientes retinopatia diabética, porém pode ser necessária em pacientes que tiveram a doença de oclusão de veia central da retina, quando é apenas oclusão de ramo não é panfotocoagulação e se fotocoagulação focal, que difere do que explicamos apenas por ser apenas um segmento da retina, ao invés dela toda.
Injeção intravítrea de anti-VEGF
Injeção intravítrea de anti-VEGF
O principal objetivo da medicação é ganho de visão.
O VEGF (que em português significa Fator de Crescimento Endotelial) é uma proteína que estimula a produção de novos vasos sanguíneos em tecidos em sofrimento, o problema é que esses neovasos são frágeis e embora a intenção seja boa, eles não conseguem realizar seu objetivo que seria levar oxigênio e nutrientes para as áreas de escassez (isquemia). Como resultado, temos as complicações desses vasos doentes, sendo o sangramento uma das principais. Na tentativa de impedir esse processo, fazemos uso de medicações que inibam a produção essa proteína, surgindo então o anti-VEGF. São usados no tratamento do edema macular diabético e no secundário e na DMRI na sua forma exsudativa.
Temos atualmente 4 drogas desse grupo.
1) Bevacizumabe (nome comercial Avastin)
2) Ranibizumabe (nome comercial de Lucentis)
3) Aflibercept (nome comercial de Eylea)
4) Brolucizumab (nome comercial de Beovu)
Dentre esses, o Avastin é o mais de menor custo, porém a indicação correta sobre qual será a medicação utilizada dependerá de acordo com a situação de cada olho, para isso nós oftalmologistas, estudamos vários protocolos, baseados em grandes estudos só dessas medicações, que tentam responder a todos os casos que encontramos na prática clínica.
Em geral, aplicamos inicialmente 3 injeções no olho doente, com intervalo de 4 semanas entre eles e depois daí vamos discutir a frequência que vamos manter, se aplicaremos só quando a doença piorar novamente ou se teremos aplicação em intervalos previamente determinados independente da piora da visão.
Embora o procedimento possa ser realizado em ambiente ambulatorial, nossa empresa prefere a segurança de um centro cirúrgico para isso. A injeção é relativamente tranquila, o paciente tem sua pupila dilatada e após a colocação de anestésico e assepsia, marcamos na conjuntiva o local por onde uma agulha bem fina entrará e posteriormente penetramos o globo ocular, colocando a medicação dentro do gel do olho (vítreo). Procedimento rápido e seguro.
O VEGF (que em português significa Fator de Crescimento Endotelial) é uma proteína que estimula a produção de novos vasos sanguíneos em tecidos em sofrimento, o problema é que esses neovasos são frágeis e embora a intenção seja boa, eles não conseguem realizar seu objetivo que seria levar oxigênio e nutrientes para as áreas de escassez (isquemia). Como resultado, temos as complicações desses vasos doentes, sendo o sangramento uma das principais. Na tentativa de impedir esse processo, fazemos uso de medicações que inibam a produção essa proteína, surgindo então o anti-VEGF. São usados no tratamento do edema macular diabético e no secundário e na DMRI na sua forma exsudativa.
Temos atualmente 4 drogas desse grupo.
1) Bevacizumabe (nome comercial Avastin)
2) Ranibizumabe (nome comercial de Lucentis)
3) Aflibercept (nome comercial de Eylea)
4) Brolucizumab (nome comercial de Beovu)
Dentre esses, o Avastin é o mais de menor custo, porém a indicação correta sobre qual será a medicação utilizada dependerá de acordo com a situação de cada olho, para isso nós oftalmologistas, estudamos vários protocolos, baseados em grandes estudos só dessas medicações, que tentam responder a todos os casos que encontramos na prática clínica.
Em geral, aplicamos inicialmente 3 injeções no olho doente, com intervalo de 4 semanas entre eles e depois daí vamos discutir a frequência que vamos manter, se aplicaremos só quando a doença piorar novamente ou se teremos aplicação em intervalos previamente determinados independente da piora da visão.
Embora o procedimento possa ser realizado em ambiente ambulatorial, nossa empresa prefere a segurança de um centro cirúrgico para isso. A injeção é relativamente tranquila, o paciente tem sua pupila dilatada e após a colocação de anestésico e assepsia, marcamos na conjuntiva o local por onde uma agulha bem fina entrará e posteriormente penetramos o globo ocular, colocando a medicação dentro do gel do olho (vítreo). Procedimento rápido e seguro.
Cirurgia de retina – Vitrectomia posterior
Cirurgia de retina – Vitrectomia posterior
Se você chegou até aqui é porque a situação pode ser mais complexa. Muitos esquecem, mas oftalmologia é uma especialidade cirúrgica e em algumas situações não há outro jeito de se tentar resolver o problema. Embora a ideia de que a cirurgia de retina é uma única cirurgia para todos os casos, isso não é verdade. A técnica usada dependerá da indicação do caso, pois “os passos” de uma cirurgia de descolamento de retina regmatogênico é diferente de um descolamento tracional (comum nos diabéticos), que por sua vez é diferente de um buraco macular. Sei que é bem complexo tentar explicar isso, mas ideia é explicar que cada caso é um caso. Algumas vezes, o olho está tão machucado, que nem mesmo a cirurgia é mais indicada, infelizmente. Lembrando que a medicina está avançando cada vez mais. Então o que é verdade hoje, pode não ser em 10 anos.
Na cirurgia, após anestesia, assepsia e antissepsia do olho, acessamos a cavidade vítrea (o gel do olho) através de pequenas incisões (pequenas de verdade, oftalmo opera com microscópio por conta disso) na esclera, colocamos três trocáteres (um em casa incisão), que será por onde os instrumentos necessários para a cirurgia serão colocados e iniciados os passos necessários. Dependendo da indicação, próximo do fim da cirurgia, colocamos um agente tamponante, que tem a função de deixar a retina operada no lugar, ele pode ser óleo de silicone, gases, líquidos, tudo vai depender da indicação e de quanto tempo é necessário que esse agente fique “segurando a retina”.
Na cirurgia, após anestesia, assepsia e antissepsia do olho, acessamos a cavidade vítrea (o gel do olho) através de pequenas incisões (pequenas de verdade, oftalmo opera com microscópio por conta disso) na esclera, colocamos três trocáteres (um em casa incisão), que será por onde os instrumentos necessários para a cirurgia serão colocados e iniciados os passos necessários. Dependendo da indicação, próximo do fim da cirurgia, colocamos um agente tamponante, que tem a função de deixar a retina operada no lugar, ele pode ser óleo de silicone, gases, líquidos, tudo vai depender da indicação e de quanto tempo é necessário que esse agente fique “segurando a retina”.